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  • Prof. Dr. Ricardo Moresca

    O Dr. Ricardo Moresca é graduado em Odontologia e especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Universidade Federal do Paraná (UFPR), Mestre em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo (UMESP) e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FO USP). É Professor da UFPR desde 1994. Tem consultório particular em Curitiba-PR, sendo diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.


Introdução

O tratamento da má oclusão de Classe II é considerado um dos mais desafiadores para os ortodontistas. Além da grande variação de componentes dentários e esqueléticos que podem estar associados, as características faciais também podem influenciar na escolha da melhor opção de tratamento para cada caso. Dependendo do método selecionado, a colaboração do paciente pode ser um fator decisivo no sucesso do tratamento.


A Classe II subdivisão é uma má oclusão assimétrica na qual em um dos lados a relação molar é de Classe II e no outro, de Classe I. O posicionamento distal do primeiro molar inferior unilateralmente parece ser o principal determinante deste problema sagital.1,2 Outras causas como o posicionamento mesial dos primeiros molares superiores, assimetria mandibular, fossa mandibular posicionada mais posteriormente e deslocamento funcional da mandíbula também podem estar associadas.3-5


Dependendo da etiologia e da gravidade do problema, a Classe II subdivisão pode ser tratada com ou sem extrações dentárias, além da cirurgia ortognática. As principais opções de tratamento sem extrações ou cirurgia são o uso de elásticos intermaxilares6,7 e de aparelhos funcionais fixos.8-9

Dentre os corretores fixos de Classe II, o Forsus™ (3M Unitek, Monrovia, CA, EUA) tem se mostrado bastante eficiente e com resultados previsíveis,10-12 além de reduzir significativamente a necessidade de colaboração do paciente. Atualmente, o Forsus é o aparelho para correção da Classe II mais utilizado entre os ortodontistas norte-americanos.13

É um dispositivo fácil de ser gerenciado clinicamente e bem aceito pelos pacientes.14 A associação do Forsus com os tubos Wire Mount permite que o mesmo seja instalado com tubos colados nos primeiros molares superiores, eliminando a necessidade de bandas, o que torna o tratamento mais simples e confortável para o paciente e para o ortodontista.14

Considerando especificamente o tratamento da Classe II subdivisão, a abordagem com o Forsus, comparativamente aos elásticos intermaxilares, tem se mostrado mais efetiva e em menor tempo de tratamento, requerendo mínima cooperação do paciente. 15

O caso clínico apresentado relata o retratamento de um paciente de 14 anos e 10 meses de idade com má oclusão de Classe II subdivisão direita, devido ao posicionamento distal dos dentes no lado inferior direito, tratado com sucesso utilizando o Forsus™ Wire Mount. O tempo total de correção foi de 15 meses. Os bráquetes Clarity™ Advanced (3M Unitek, Monrovia, CA, EUA) foram selecionados para proporcionar uma combinação de estética e controle da movimentação durante o tratamento. A prescrição MBT™ foi essencial para se obter o excelente controle de torque observado, especialmente nos incisivos inferiores.

Detalhes do Caso Clínico


Paciente

Masculino; 14 anos, 10 meses


Queixa principal

Retratamento ortodôntico para corrigir a mordida no lado direito.


Achados radiográficos

- Dentição permanente completa.

- Ausência dos dentes 28, 38 e 48.


Análise dentária

- Classe II subdivisão direita de 3,5mm.

- Desvio da linha média inferior para a direita.

- Curva de Spee inferior de 3,0mm no lado direito e de 1,5mm no lado esquerdo.

- Rotações dentárias suaves generalizadas.


Plano de tratamento

- Montagem dos bráquetes estéticos Clarity™ Advanced e colagem de tubos Série Victory (3M Unitek, Monrovia, CA, EUA) nos molares nos arcos dentários superior e inferior – canaleta .022” com prescrição MBT™.

- Alinhamento e nivelamento dos arcos dentários superior e inferior.

- Corretor de Classe II Forsus™ modelo pino em “L” adaptado a tubos Wire Mount.

- Finalização.

Contenção

- Alinhador estético no arco dentário superior.

- Contenção fixa 3x3 do tipo higiênica no arco dentário inferior.

Notas do autor

1. O método de posicionamento de bráquetes, a sequência e as formas dos arcos e as mecânicas utilizadas foram embasadas na Filosofia de Tratamento Ortodôntico MBT. O Forsus, no entanto, pode ser associado a qualquer prescrição de bráquetes.


2. O aparelho inferior foi montado no segundo mês de tratamento para o conforto do paciente.


3. Nas bordas oclusais e mesiais dos tubos dos primeiros molares superiores foram adicionados reforços de resina visando a utilização do Forsus Wire Mount. Estes acréscimos de resina não foram necessários nos bráquetes dos caninos inferiores (Figura 5A-C).


4. SE é a abreviatura de NiTi Superelástico e SS a abreviatura de aço inoxidável.


5. Para evitar a abertura de espaços os arcos superiores e inferiores foram amarrados com ligaduras metálicas (tiebacks passivos) estendidas dos ganchos dos tubos dos segundos molares até os ganchos soldados nos arcos entre os bráquetes dos incisivos laterais e dos caninos (Figura 7A-E). Uma outra opção seria manter os arcos dentários superior e inferior com todos os dentes conjugados por baixo dos arcos.


6. Os tubos Wire Mount devem ser posicionados no arco .019”x.025” SS na mesial dos tubos dos primeiros superiores com a entrada redonda voltada para oclusal. Os módulos elásticos são utilizados apenas para manter os dois tubos próximos. (Figura 8A-C).


7. Com os tubos Wire Mount recomenda-se a utilização do Forsus do tipo pino em “L”, sendo adaptado nos tubos redondos de distal para mesial. A dobra do pino em “L” na mesial do tubo fixa o aparelho (Figura 9A-C).


8. Mais informações sobre as características e os métodos de instalação do Forsus Wire Mount podem ser obtidas consultando a referência 14.


9. Recomenda-se a utilização do Forsus a partir dos arcos retangulares de aço inoxidável com o intuito de se obter um melhor controle da movimentação. Para evitar rotações indesejadas durante a utilização do Forsus o arco .019”x.025” SS foi fixado aos bráquetes dos caninos inferiores com ligaduras metálicas. Os incisivos inferiores também foram fixados com ligaduras metálicas para um melhor controle do torque (Figura 9A-C).


10. Considerando a Classe II subdivisão, o tamanho do pistão do Forsus foi selecionado pelo lado direito (Classe II). Foi utilizado o mesmo tamanho no lado esquerdo. Seguindo esta recomendação as molas exercem a força necessária para a correção no lado da Classe II e são mantidas menos ativadas no lado da Classe I. Não se recomenda a utilização do Forsus unilateralmente para se evitar a inclinação do plano oclusal inferior.


11. O Forsus foi mantido em posição até se obter uma relação de topo entre os incisivos. Neste caso, o tempo de utilização do Forsus foi de 3 meses, mas pode variar de 4 a 6 meses, em média (Figuras 10A-C e 11A-C).


12. A utilização do Forsus associado aos tubos Wire Mount foi muito prática e confortável para o paciente, uma vez que dispensou o uso de bandas nos primeiros molares superiores, sem comprometer a eficiência do aparelho.


13. Nenhuma emergência foi observada durante o período em que o Forsus permaneceu em posição. Não ocorreram quebras de bráquetes ou tubos durante todo o tratamento.


14. Após a remoção do Forsus foi utilizado elástico de Classe II noturno bilateralmente com 250gf até a estabilização da oclusão em Classe I (Figura 14A-C).


15. Durante a finalização alguns bráquetes foram reposicionados e renivelados. O assentamento final da oclusão foi realizado utilizando-se arcos retangulares com filamentos de aço trançados (braided) associados a elásticos verticais (Figura 15A-C).


16. Os efeitos observados na correção da Classe II com o Forsus estão de acordo com estudos prévios,10-12 produzindo apenas alterações dentoalveolares, como movimento mesial dos molares inferiores e projeção dos incisivos inferiores. Nenhum efeito esquelético foi observado (Tabela 1).


17. Ao início do tratamento, os incisivos inferiores já encontravam vestibularizados compensando a tendência de Classe II mandibular (Tabela 1).


18. O torque da prescrição MBT para os incisivos (centrais superiores=17o; laterais superiores=10o e incisivos inferiores=-6o) permitiram um excelente controle de torque destes dentes, especialmente no arco inferior. A inclinação vestibular dos incisivos inferiores foi bem controlada apesar do efeito do Forsus e do nivelamento da Curva de Spee. As características faciais também não foram alteradas (Tabela 1).


19. Os bráquetes Clarity Advanced mostraram-se bastante eficientes proporcionando uma excelente combinação de estética e controle dos movimentos dentários durante o tratamento. Também apresentaram resistência suficiente para a adaptação do Forsus sem nenhuma intercorrência.


20. Os excelentes resultados observados podem ser atribuídos ao correto diagnóstico e à aplicação de princípios biomecânicos adequados à etiologia da Classe II subdivisão determinada para o caso (Figuras 16 a 19).



Confira agora o caso clínico do Prof. Dr. Ricardo Moresca na íntegra! Clique nas fotos para ampliar, saber mais e ver a sequência do passo a passo.

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Referências


1. Janson GRP, Metaxas A, Woodside DG, de Freitas MR, Pinzan A. Three-dimensional evaluation of skeletal and dental asymmetries in Class II subdivision malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;119:406–418.


2. Azevedo ARP, Janson G, Henriques JFC, de Freitas MR. Evaluation of asymmetries between subjects with Class II subdivision and apparent facial asymmetry and those with normal occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129:376–383.


3. Sanders DA, Rigali PH, Neace WP, Uribe F, Nanda R. Skeletal and dental asymmetries in Angle Class II subdivision malocclusion using cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138:542.e1–e20.


4. Minich CM, Araujo EA, Behrents RG, Buschang PH, Tanaka OM, Kim KB. Evaluation of skeletal and dental asymmetries in Angle Class II subdivision malocclusion with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;144:57–66.


5. Li J, He Y, Wang Y, et al. Dental, skeletal asymmetries and functional characteristics in Class II subdivision malocclusions. J Oral Rehabil. 2015;42:588–599.


6. Wertz RA. Diagnosis and treatment planning of unilateral Class II malocclusions. Angle Orthod. 1975;45:85–94.


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8. Ross AP, Gaffey BJ, Quick AN. Breakages using a unilateral fixed functional appliance: a case report using the Forsus Fatigue Resistant Device. J Orthod. 2007;34:2–5.


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10. Franchi L, Alvetro L, Giuntini V, Masucci C, Defraia E, Baccetti T. Effectiveness of comprehensive fixed appliance treatment used with the Forsus Fatigue Resistant Device in Class II patients. Angle Orthod. 2011; 81(4):678-83.


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12. Cacciatore G, Ghislanzoni LT, Alvetro L, Giuntini V, Franchi L. Treatment and posttreatment effects induced by the Forsus appliance: A controlled clinical study. Angle Orthod. 2014; 84(6):1010-7.


13. Keim RG, Gottlieb EL, Vogels DS, Vogels PB. 2014 JCO study of orthodontic diagnosis and treatment procedures, Part 1: results and trends. J Clin Orthod. 2014; 48(10):607-30.


14. Moresca R. Utilização do Forsus com tubos colados – a nova tendência. Orthod. Sci. Pract. 2016; 9(36):22-32.


15. Bowman AC, Saltaji H, Flores-Mir C, Preston B, Tabbaa S. Patient experiences with the Forsus Fatigue Resistant Device. Angle Orthod. 2013; 83(3):437-46.


16. Aras I, Pasaoglu A. Class II subdivision treatment with the Forsus Fatigue Resistant Device vs intermaxillary elastics. Angle Orthod. 2017;87(3):371-376.



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