Abordagem Contemporânea da Cárie: Aspectos preventivos e terapêuticos.

A compreensão da natureza da doença cárie, bem como o entendimento da fisiopatologia do estabelecimento e da evolução das lesões cariosas dão suporte ao paradigma atual para que o manejo dessas lesões seja baseado no princípio da Odontologia Minimamente Invasiva. Assim, a abordagem clínica da doença e suas consequências deve ser baseada numa filosofia mais conservadora que envolve a prevenção e o tratamento não invasivo das lesões de cárie. Quando houver necessidade de tratamento invasivo, a decisão deve ser encaminhada por procedimentos minimamente invasivos ou pela intervenção mínima de acesso aos tecidos dentários, tanto no momento da remoção do tecido cariado, quanto na decisão da necessidade da substituição de restaurações.1-3 A decisão de tratamento deve se basear no diagnóstico das lesões de cárie, considerando tanto a atividade da doença, quanto a detecção da extensão das lesões em esmalte e dentina.  O índice ceo, proposto pela OMS (1937), ainda que continue sendo o mais utilizado nos estudos epidemiológicos da doença cárie, tem limitações para seu emprego na decisão de tratamento, pois considera como componente “cariado” os diferentes estágios cavitados das lesões, além de não avaliar a atividade da doença. Assim, com o objetivo de fornecer dados mais precisos para o diagnóstico das lesões de cárie, o índice ICDAS4 (2002) foi proposto, tendo uma categorização progressiva dos estágios das lesões nas superfícies dentárias, tanto em esmalte ou em dentina.

O tratamento da doença cárie foi durante muitos anos centrado em procedimentos restauradores, uma vez que o diagnóstico era baseado na avaliação da presença de cavidades. Este tratamento era acompanhado da aplicação de medidas preventivas padronizadas, direcionadas à higiene bucal, à proibição do consumo de produtos contendo sacarose e à aplicação periódica profissional de fluoretos tópicos (geralmente uma vez ao ano). Este tratamento-padrão para todos os indivíduos tinha como consequência um possível sobretratamento ou subtratamento. A cárie é uma doença multifatorial, biofilme dependente, tendo os açúcares um papel chave no processo de iniciação e progressão da doença 5-6. Com o entendimento deste processo, a abordagem contemporânea do paciente em relação à cárie passa por dois momentos: a chamada profilaxia básica e as condutas terapêuticas. Nesta última, a decisão de tratamento da doença sempre deve considerar a atividade cariosa na criança, analisando fatores do seu contexto social e do seu núcleo familiar, não podendo ser limitado ao reparo das lesões. Estratégias de controle do biofilme, a redução do consumo de açúcares e uso adequado de fluoretos (na água de abastecimento público e no dentifrício fluoretado) são medidas essenciais em todos os planos de abordagem do paciente, seja preventiva ou terapêutica. A profilaxia básica é indicada para pacientes LIVRES de cárie (doença) e SEM atividade de doença, ou seja, sem lesões ativas de cárie. É importante que estes indivíduos tenham noções gerais sobre a etiologia e a prevenção de cárie.

As condutas terapêuticas estão indicadas para pacientes cárie ativos, ou seja, portadores de lesões ativas de cárie. Como a doença é de natureza multifatorial, é importante conhecer quais fatores encontram-se em desequilíbrio, e que consequentemente estão levando ao desenvolvimento e progressão das lesões de cárie naquele caso específico. A atividade de cárie pode ser modificada e o equilíbrio resgatado por meio de métodos terapêuticos eficazes, invasivos ou não. Entre os métodos disponíveis estão o controle mecânico e químico do biofilme dental, a fluorterapia caseira e/ou profissional (4 sessões com intervalos semanais), a modificação dietética e a eliminação de nichos retentivos de placa, através do selamento / restauração de lesões e em casos mais severos, as abordagens endodônticas e cirúrgicas de eliminação de focos. Assim, um paciente pode ser considerado livre de cárie (ausência de sinais clínicos atuais ou anteriores de cárie); cárie ativo (presença de lesões de cárie ativas) ou cárie inativo (presença de lesões cariosas inativas). Nas consultas de manutenção preventiva, espera-se que um paciente livre de cárie permanece sem sinais clínicos da doença, ao passo que, um paciente cárie inativo não apresente novas lesões nem que as lesões anteriores tenham progredido. Pacientes com atividade da doença demandam tratamento e só serão incluídos em um programa de manutenção preventiva quando a mesma for controlada (adequado controle de biofilme e ausência de lesões ativas).

REFERÊNCIAS:

1. Ricketts DN, Pitts NB. Traditional operative treatment options. Monogr Oral Sci. 2009;21:164-73.
2. Frencken JE1, Peters MC, Manton DJ, Leal SC, Gordan VV, Eden E. Minimal intervention dentistry for managing dental caries - a review: report of a FDI task group. Int Dent J. 2012 Oct;62(5):223-43.
3. Jingarwar MM, Bajwa NK, Pathak A. Minimal intervention dentistry - a new frontier in clinical dentistry. J Clin Diagn Res. 2014 Jul;8(7):ZE04-8.
4. Ismail AI, Sohn W, Tellez M, Amaya A, Sen A, Hasson H, et al.The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): An integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(3):170 8.
5. Paes Leme AF(1), Koo H, Bellato CM, Bedi G, Cury JA. The role of sucrose in cariogenic dental biofilm formation--new insight. J Dent Res. 2006 Oct;85(10):878-87.
6. Sheiham,A; James, W. P. 2015. Diet and Dental Caries: The Pivotal Role of Free Sugars Reemphasized. J Dent Res, 94, 1341-7

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